Novo código de ética para envio de prontuário médico

Regras estipulam conduta do médico e equipe em relação ao manuseio do prontuário

O prontuário médico é um conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos que deve reunir o registro de todas as informações sobre os cuidados médicos do paciente. O novo código de ética médica altera algumas regras sobre esse importante documento.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) já determina que o conteúdo do prontuário médico deve ser legível e identificar os profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente. O médico deve assinar o documento, informando o CRM.

Devido consistir no conjunto de documentos relacionados ao atendimento médico, o prontuário inclui:

  • atendimento ambulatorial ou de urgência;
  • evolução médica;
  • evolução de enfermagem e demais assistências especializadas;
  • prescrição médica;
  • prescrição de enfermagem;
  • exames complementares e resultados, incluindo os laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos e outros;
  • descrição cirúrgica;
  • anestesia;
  • resumo de alta;
  • boletins médicos.

A partir desses documentos, todo o processo de internação, atendimento, conduta médica e de enfermagem, exames e resultados ficam registados, inclusive com atualizações diárias no caso de internações.

O que muda no prontuário segundo o novo código de ética médica?

O novo código de ética médica – resolução CFM Nº2217 de 27/09/2018 modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019 – entrou em vigor em abril de 2019 e regulamenta a atuação dos profissionais de saúde no que se refere ao prontuário médico.

As principais informações sobre o prontuário médico estão disponíveis no capítulo X do código de ética médica nomeado de “documentos médicos”. Algumas regras mantêm-se, como não poder atestar para obter vantagem, utilizar prontuários de uma instituição em outra ou o relatado não corresponder à verdade dos fatos.

Outras regras, por sua vez, foram alteradas visando atualizar a conduta às novas demandas de profissionais e pacientes. Conheça a seguir os principais vetos de conduta apresentadas pelo CFM:

  • permitir que pessoas não abarcadas pelo sigilo profissional manuseiem o prontuário quando este estiver sob responsabilidade do médico;
  • não fornecer o laudo médico no caso de pacientes que serão transferidos para continuidade do tratamento ou em caso de alta, podendo ser fornecido o documento ao representante legal;
  • não elaborar um prontuário médico legível para cada paciente, considerando os dados clínicos para condução do caso e a obrigação de que o prontuário fique sob responsabilidade da instituição ou do médico;
  • não entregar ao paciente ou representante legal, no momento da alta, o sumário de alta;
  • negar o acesso do prontuário médico ao paciente, deixar de fornecer cópia quando solicitado ou não apresentar às explicações necessárias à compreensão do caso, salvo quando o paciente ou terceiros estiverem em risco;
  • negar a cópia do prontuário sob sua guarda em caso de ordem judicial ou para sua própria defesa.

Prontuário médico com estetoscópio

Uma das mudanças mais polêmicas nas regras refere-se à liberação do prontuário médico diretamente para o juiz que analisa o caso sem necessidade da autorização do paciente. No código de ética médica de 2009 essa entrega só era possível com permissão dele.

Destaca-se, entretanto, que de acordo com o novo código de ética médica na entrega dos documentos o profissional deve ressaltar que seja observado o sigilo profissional.

De acordo com as novas regras, o prontuário deixa de ser enviado ao perito e passa a ser destinado diretamente ao juiz requisitante.

Veja também: Como encontrar o melhor sistema de prontuário eletrônico?

Quais mudanças na telemedicina?

Uma das expectativas em relação ao novo código de ética médica é que ele abordasse a telemedicina. No entanto, o documento foi bastante superficial nessa questão, esclarecendo que a telessaúde será regulamentada por uma resolução específica do CFM.

Apesar de não abordar a telemedicina especificamente, profissionais veem que o novo texto já considera uma ampliação do uso de tecnologias na saúde.

No artigo 37 do código de ética médica lê-se que os médicos ficam vedados de:

“prescrever tratamento e outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente depois de cessado o impedimento, assim como consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de comunicação de massa” (p. 28).

Destaca-se que em 2019 o CFM já publicou uma resolução regulamentando a telemedicina no Brasil, na qual ampliava as possibilidades de uso da tecnologia para consultas, atendimento e cirurgias.

Entretanto, a comunidade médica e entidades de saúde não receberam bem a proposta, afirmando que faltou diálogo no processo decisório. As críticas motivaram o CFM a revogar a resolução.

No momento, o tema voltou ao debate para que a opinião das entidades seja ouvida antes de uma regulamentação da área. Apesar das críticas devido à falta de participação no processo, muitos profissionais veem positivamente a ampliação do uso da tecnologia na saúde.

A telerradiologia, por exemplo, viabiliza que pacientes que moram em locais afastados e sem infraestrutura tenham acesso rápido e especializado no caso de emissão de laudos de exames de imagem, como raio-x, ressonância magnética, tomografia e outros.

Portanto, o novo código de ética médica determina regras específicas para diferentes procedimentos, incluindo de criação, atualização e manuseio do prontuário médico, mas ainda não esclarece qual será o futuro da telemedicina no Brasil.

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