Caso clínico: Tremor palatal após hemorragia pontina em mulher de 25 anos

A telerradiologia não se cansa de dar a clínicas e hospitais laudos técnicos de qualidade, capazes de apontar eventos de difícil diagnóstico. A metodologia, além de tornar todo o processo mais rápido, é também uma das maneiras de fazer com que um profissional mais especializado se debruce sobre as imagens obtidas nos exames de forma a chegar a uma conclusão.

O caso clínico que você confere abaixo é mais um desses exemplos. Trata-se de um diagnóstico não tão comum entre os médicos e técnicos de radiologia e que, em ambientes com profissionais mais generalistas, poderia ter alguns dos seus detalhes passados despercebidos.

 Entenda o caso de Tremor palatal após hemorragia

Paciente de 25 anos do sexo feminino apresentou queixas de tremor palatal.

No exame de imagem, foi constatada uma lesão nodular na transição bulbopontina posterior à esquerda, com sinal heterogêneo em T1, T2 e FLAIR, com predomínio de hipossinal, notadamente na sequência SWI denotando conteúdo hemático em várias fases de degradação. Este achado é compatível com um cavernoma.

Inferiormente, foi observada outra lesão na oliva bulbar, com hipersinal em T2 e FLAIR e leve efeito expansivo/hipertrófico. A imagem não revelou restrição à difusão ou realce pelo meio de contraste.

Cavernomas

Os cavernomas consistem em lesões benignas no sistema nervoso central, de origem vascular. Em termos práticos, é como se houve uma região com acúmulo de sangue venoso no interior do cérebro.

O cavernoma é proveniente de uma malformação, não sendo adquirido e, por isso, não existe forma de prevenção.

Como esta é uma alteração benigna, os pacientes podem passar a vida toda sem saber que a possuem. Esse subdiagnóstico pode contribuir para a frequência do cavernoma ser de uma pessoa afetada para cada 600 da população em geral.

Quando apresenta sintomas, o cavernoma pode causar convulsões, sintomas similares aos do AVC (fraqueza no braço ou na perna), hemorragias e dores de cabeça.

As crises epiléticas ocorrem em 37% a 50% dos indivíduos, mas não foram relatadas por esta paciente.

Diagnóstico emitido pela DiagRad

Depois da avaliação minuciosa do resultado do exame por imagem, chegou-se à conclusão de que o tremor palatal da paciente é resultante de uma degeneração olivar hipertrófica decorrente de cavernoma pontino.

 

Reunião entre médicos

A degeneração olivar hipertrófica (DOH) é uma lesão transináptica decorrente de uma alteração na conexão neuronal da via dento-rubro-olivar. Esta conexão anatômica foi descrita em 1931 por Guillan-Mollaret e ficou conhecida por “Triângulo de Guillan-Mollaret”.

Este circuito é representado por três pontos: o primeiro deles é o núcleo rubro, que se comunica através do tracto do tegmento central com o segundo ponto, chamado de núcleo olivar inferior.

Por sua vez, este se comunica através do pedúnculo cereberar inferior com terceiro ponto, conhecido como núcleo denteado contralateral. Por fim, o terceiro ponto se comunica com o primeiro (núcleo rubro) através do pedúnculo cerebelar superior.

A DOH pode ser resultado de qualquer tipo de lesão no triângulo de Guillan-Mollaret. O quadro clínico pode se apresentar com movimentos involuntários de musculaturas dependentes dos núcleos do tronco encefálicos, como a mioclonia ocular e palatina, além de tremores – e a queixa da paciente é justamente o tremor palatal.

Esses tremores e movimentos involuntários são resultado da falha na inibição da oliva inferior, considerando que as fibras que vêm do núcleo denteado são inibitórias ou gabaérgicas.

O quadro da DOH se iniciará pelo menos três semanas após a lesão primária, sendo mais frequente dois a três meses após a lesão inicial, podendo persistir por anos. A fase de hipertrofia olivar observada à imagem ocorre mais tardiamente, podendo persistir por mais de dois anos.

O diagnóstico de DOH é reforçado pelo fato de a paciente apresentar lesão na oliva bulbar com hipersinal em T2 associada a aumento de volume e ausência de captação de contraste, que são características dessa patologia.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial para este caso clínico são outras lesões isquêmicas, tumorais ou inflamatório-infecciosas. Nestes casos, a avaliação do quadro clínico e a ausência de outras lesões no trajeto do triângulo de Guillain-Mollaret podem ajudar a definir o diagnóstico diferencial, que levou à conclusão pela DOH.

A telerradiologia como diferencial

Como você pode perceber, o grande diferencial nesse processo foi a telerradiologia. A explicação para todo esse sucesso é bastante simples.

Diferente do que ocorre nos tradicionais laudos realizados em clínicas e hospitais, na telerradiologia os profissionais que laudam os materiais são subespecialistas dentro de um determinado assunto.

Por exemplo, no caso de uma tomografia computadorizada, há profissionais especializados em laudar apenas exames relacionados à cabeça e ao pescoço, ou ainda ao tórax e ao abdome.

Isso faz com que o profissional envolvido se torne mais atento a detalhes de um determinado tema e possa produzir um laudo de maior confiabilidade técnica, identificando problemas onde muito, a princípio, não veriam.

Some a isso outros dois fatores: o primeiro a questão do custo, já que em geral é mais barato utilizar os serviços de uma empresa terceirizada de laudos do que manter toda uma estrutura para realizar os diagnósticos internamente.

O segundo aspecto é a velocidade com que os laudos são confeccionados. Em uma central de radiologia, há profissionais trabalhando 24 horas, prontos para entregar o resultado, muitas vezes, em menos de uma hora.

Observação: este caso foi gentilmente cedido pela Dra. Ellen Ferreira Mares-Guia e apresentado no Congresso Brasileiro de Radiologia 2014.

 

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